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I traumi del ginocchio nello Sci Alpino

I traumi più frequenti a carico dell’articolazione del ginocchio sono le distorsioni: i meccanismi di infortunio variano da sport a sport, noi andremo ad analizzare quelli che si verificano nell’ambito dello sci alpino, che tra l’altro sono anche i più frequenti.

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La traumatologia dello sci è notevolmente cambiata negli ultimi decenni a causa dell’evoluzione che ha riguardato i materiali da sci. In passato l’energia torsionale prodotta in caso di caduta si caricava principalmente a livello dei 2/3 inferiori della gamba producendo più frequentemente fratture malleolari o tibiali. Negli anni ’70 la progressiva introduzione di scarponi di plastica con scafo più alto e rigido rispetto ai più vecchi scarponi in cuoio, ha spostato verso il ginocchio l’energia torsionale derivante da una caduta.

Ciò ha determinato un enorme incremento del numero di distorsioni di ginocchio, a fronte di un corrispondente calo del numero di fratture malleolari e/o di gamba. È interessante notare come tale incremento si sia verificato nonostante sia aumentata la sicurezza globale dei sistemi di protezione sulle piste e nonostante sia aumentata l’efficacia degli attacchi di sicurezza. I motivi di tale fenomeno vanno ricercati, oltre che nella aumentata altezza e rigidità degli scarponi, anche nel notevole incremento delle velocità di percorrenza delle curve, sia in discesa libera che negli slalom,  tanto da ridurre al minimo il margine di recupero dell’atleta in caso di errore tecnico. Il numero delle distorsioni di ginocchio è oggi talmente elevato da poter affermare che, dagli anni ’80, è iniziata l’era del crociato da sci.

Lesioni da sci

 

LESIONI

La lesione isolata più frequente riguarda il Legamento Collaterale Interno (L. C. I.), poiché la lesione isolata del Legamento Crociato Anteriore (L. C. A.) si verifica solo nel 20% dei casi, e ancora più rara è la lesione isolata del Legamento Collaterale Esterno (L. C. E.).

Nel caso di lesioni combinate, si ha quasi sempre la lesione del L. C. A. che a sua volta si associa alla rottura di almeno uno dei due menischi. Una delle lesioni combinate più frequenti è rappresentata da quella che viene definita la “triade infausta di Trillat”, in cui è presente la lesione del L. C. A., del L. C. I. e del menisco interno.

Esaminiamo ora i vari meccanismi con i quali può essere prodotta una lesione dei legamenti del ginocchio e come alcune di queste lesioni, negli atleti di alto livello, si possano verificare anche in assenza di caduta.

VALGO-STRESS PURO: è uno dei meccanismi di rottura più frequenti in assoluto. Determina la rottura isolata del legamento collaterale interno.

VARO-STRESS PURO: è un meccanismo traumatico piuttosto raro attraverso il quale si produce la lesione isolata del legamento collaterale esterno.

VALGO-ROTAZIONE ESTERNA: è il meccanismo più frequente di rottura del L. C. A. . Avviene mentre il piede è bloccato al suolo e ruota all’esterno rispetto alla direzione di avanzamento, il corpo continua il suo moto verso l’avanti e allo stesso tempo si accentua l’angolo di valgismo tra il femore e la tibia.

VARO-ROTAZIONE INTERNA: meccanismo più raro nel quale il piede è bloccato al suolo e ruota all’interno rispetto alla direzione di avanzamento mentre il corpo continua il suo moto verso l’avanti e si accentua l’angolo di varismo tra il femore e la tibia.

ROTTURA DA SCARPONE: si verifica in seguito ad un improvviso arretramento del baricentro con conseguente tentativo dell’atleta di ristabilire la centralità dell’assetto facendo leva sul bordo posteriore dello scarpone.

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Inoltre, esaminando con attenzione gli incidenti subiti dagli atleti possiamo individuare tre modalità attraverso le quali un arretramento del baricentro possa portare alla rottura del L. C. A. , e la lesione non è causata dalla caduta ma dal bordo posteriore dello scarpone che trasmette al ginocchio l’energia meccanica accumulata durante l’arretramento.

Esaminiamo queste modalità una ad una:

RECUPERO DA POSIZIONE IN ARRETRAMENTO: L’atleta perde centralità, si appoggia prevalentemente su un solo sci e arretra il suo baricentro. Il ginocchio dell’arto in appoggio è in iperflessione ed extrarotazione, mentre il quadricipite si contrae per ristabilire l’equilibrio e la gamba è bloccata nel sistema sci-attacchi-scarpone, sollecitando un’ulteriore spinta passiva sulla tibia verso l’avanti.

ATTERRAGGIO DA UN SALTO SU PENDIO PIATTO: Un errore tecnico durante la fase di stacco o di volo può causare un arretramento del baricentro durante l’atterraggio che, se avviene su terreno con scarsa pendenza, comporta un aumento dell’energia di impatto al suolo. In queste condizioni l’arretramento del baricentro causa una iperflessione del ginocchio difficilmente contrastabile dall’atleta e può produrre una rottura del L. C. A. con le stesse modalità osservate al punto precedente.

ATTERRAGGIO DA UN SALTO SU PENDIO RIPIDO: È la modalità più nuova osservata all’inizio degli anni ’90 in alcuni incidenti occorsi durante le gare di coppe del Mondo. L’atleta, durante la fase di volo, arretra ed inclina lateralmente il suo baricentro cosicché la prima fase dell’atterraggio avviene scaricando tutta l’energia sulla porzione posteriore di uno solo dei due sci che subisce una notevole deformazione in flessione.

Sci

 

CONCLUSIONI

Anche se il meccanismo classico di lesione del L. C. A. è il trauma in valgo-rotazione esterna, nella pratica dello sci esistono alcuni meccanismi lesivi specifici, caratterizzati spesso dal livello tecnico dello sportivo, e spesso determinati anche dalla tipologia delle attrezzature.

Negli sciatori di livello medio-basso, un meccanismo lesivo caratteristico è il “Phantom foot mechanism”, in cui a seguito di una perdita di equilibrio con il trasferimento del baricentro posteriormente, si caricano le code degli sci; ne consegue un trasferimento del carico sullo sci a valle con relativo aumento della presa di spigolo e accelerazione dello sci stesso: lo scarpone applica una forza traslante anteriore dell’epifisi prossimale della tibia con tensione e successiva possibile rottura del L. C. A., che può spesso associarsi alla lesione del L. C. I. dovuta alla caduta con stress in valgo del ginocchio.

Un ultimo e più raro meccanismo di lesione è rappresentato dall’iperflessione del ginocchio con rotazione interna della tibia, di nuovo caratteristico dei principianti a causa della tipica posizione arretrata di discesa.

È importante sottolineare come proprio la minor incidenza di un meccanismo traumatico di tipo torsionale, determini la netta riduzione dell’incidenza di lesioni meniscali associate a lesioni del L. C. A. nella popolazione di sciatori rispetto alla popolazione di soggetti praticanti altri sport.

In tale tipologia di lesioni è essenziale una accurata diagnosi per poter correttamente impostare il trattamento adeguato; nelle lesioni complete isolate del L. C. A. sarà indicata la sua ricostruzione con le ormai diffuse e consolidate tecniche che prevedono l’uso di innesti autologhi, di cui i più utilizzati sono il tendine rotuleo ed i tendini del gracile e del semitendinoso duplicati.

Nelle lesioni combinate (L. C. A. + L. C. M.) usualmente è preferito attendere la guarigione del L. C. M. in brace (lesioni di I e II) con successiva ricostruzione del L. C. A., lasciando il trattamento chirurgico simultaneo nelle lesioni più gravi (lesione III del L. C. M. + lesione L. C. A.).

Negli ultimi tempi il miglioramento delle conoscenze biomeccaniche e funzionali dell’articolazione, unito ad un perfezionamento delle tecniche chirurgiche, ha dato impulso a nuove metodiche come la tecnica ricostruttiva del “doppio fascio”:  questa tecnica consiste  nella ricostruzione distinta del fascio AM e PL del L. C. A. , al fine di riprodurre il più fisiologicamente possibile la funzione stabilizzatrice del L. C. A. sia nella sua componente postero-anteriore che in quella rotazionale.

Anche nell’ambito delle lesioni parziali del L. C. A.  la chirurgia ha avuto grande impulso negli ultimi tempi tendendo alla ricostruzione del fascio lesionato con ST duplicato.

Sono auspicabili ulteriori studi che possano indicare una razionale diversificazione nel trattamento chirurgico in funzione delle varie specialità, come ad esempio l’uso del tendine rotuleo o, quando possibile, l’uso del solo semitendinoso triplicato o quadruplicato.

 


BIBLIOGRAFIA

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